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药物不良反应/事件反馈

  • 1. * 怀疑药品名称

  • 2. * 疑似不良反应/事件症状:

  • 3. * 患者的姓名:

  • 4. * 您与患者的关系:

  • 5. * 您或患者的联系方式:

  • 6. 疑似不良反应/事件发生时间:

  • 7.(1)患者性别:

  • 7.(2)患者年龄:

8.患者是否已在医院就诊:

请详述相关的检验检查结果、诊断及治疗等情况(如:在某医院查肝功能指标异常,谷丙转氨酶48U/L、谷草转氨酶66U/L;诊断为急性肝功能损伤;医嘱予口服/静滴某某药治疗等):

9.患者既往是否发生过不良反应/事件:

描述(如:既往对青霉素及含昆明山海棠成分药物过敏):

  • 10.患者所在地区:

  • 11.患者原患疾病:

12.药物产品批号(如:J23132)

13.怀疑药物的用法用量及用药起止时间:

  • (1)用法(如:吞服/嚼服):

  • (2)用量(如:每日3次,每次2粒):

(3)用药起止时间(如:自3月1日至3月12日):

14.(1)停药或减量后,不适症状是否消失或减轻:

14.(2)再次使用可疑药物后是否再次出现同样不适症状:

出现不适症状时间:

14.(3)有无服用其他药物缓解不适症状:

药物名称:

15.不良反应/事件结果:

表现:

16.药品对原患疾病是否有效:

若您还有其他的情况可进行补充说明:

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注明:问卷填写须知:标*项为必填内容,如信息无法获取,请填“不详”

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